老年肌少症患者的康复治疗
时间：2022-10-08
无锡养老院、无锡护理院、无锡康复院、无锡敬老院-无锡怡和颐养院2022年10月8日讯 肌少症为老年人发生肌肉减少和力量衰减。老年人肌少症的发病率呈增加趋势，其导致了老年人跌倒、衰弱、死亡等多种不良事件的发生，严重影响了老年人的生活质量与健康水平。目前，与肌少症相关的研究不断深入，在肌少症的发病危险因素、发病机制、预防及干预措施等方面取得了进展，其中康复治疗对肌少症患者恢复和功能的改善具有重要的作用。肌少症是一种随着增龄，以骨骼肌肌纤维的质量减少、肌肉力量下降及肌肉功能减退为主要特征的综合型退行性病变。2010年，欧洲老年肌少症工作组将其定义为与增龄有关的进行性全身肌量减少、肌肉强度降低或身体功能减退的一种综合征，其特征是骨骼肌质量和力量进行性和全面性丧失。长期居住于养老机构的老年人，其肌少症的发生率为14%-33%，我国的横断面调查结果显示，社区老年人肌少症的患病率约为9.4%。肌少症的发病机制尚未完全阐明，目前多认为可能与营养不良、运动减少与活性氧水平增高、神经肌肉功能减退、增龄相关性激素变化、慢性炎症、肌细胞凋亡、遗传因素等有关。由于肌少症缺乏特异的临床表现，目前尚无统一的诊断标准，多采用亚洲肌少症工作组（AWGSOP）关于肌少症诊断的共识。评估从步速测试、握力评估、肌量测评3个方面进行。对肌少症患者在康复治疗前应常规进行各脏器功能状态的综合评估，包括常规心率、血压等检测，特别是评估患者运动康复的方式是否合适和方案选择。心肺运动试验（CPET）是在运动状态下综合性评估患者心脏、肺部及骨骼肌功能的无创性评估方法，它可以反映患者的心肺储备能力和运动耐受力，是患者康复运动重要的评估内容。CPET多用于评估心脏移植指征和肺动脉高压、心力衰竭、冠心病等心血管疾病的病情及预后。也有研究结果显示，肌少症的发生与患者心肺功能密切相关，因此，建议在肌少症患者运动康复治疗前，进行CPET评估，有助于减少不良事件发生，并显著改善患者预后。运动是获得并保持骨骼肌量和肌力最为有效的手段之一，因此，运动被认为是肌少症治疗的基石。研究结果表明，中老年人坚持运动有助于保持肌量、肌力，提高躯体功能状态，众多证据均支持老年人肌肉训练对防治肌少症有效。Mendes和sousa通过对纳入的39名老年女性的临床研究结果表明，高强度力量训练可增加女性肌量，提高肌力和平衡力。另一项对1636名70-89岁的老年人进行平均2.6年的追踪观察结果显示，2年的结构化中强度训练，可明显减少老年人严重跌倒的发生率。同时，运动方式的选择需因人而异，可采取主动运动和被动运动、肌肉训练与康复相结合的手段，达到增加肌量和肌力，改善运动能力和平衡能力的目的。目前，关于肌少症的运动康复手段，多推荐采用的包括抗阻运动、有氧运动及传统日常运动，其中抗阻运动与有氧运动获益明显。抗阻运动指肌肉克服外来阻力而进行的主动运动。通过提高胰岛素敏感性、改善葡萄糖利用率，从而增强肌原纤维蛋白质合成，使骨骼肌蛋白质代谢发生正平衡，提高骨骼肌质量和力量，改善肌肉功能。研究结果表明，经过2周的举重锻炼后，老年人的肌肉蛋白质合成速率可增加（155±24）%，Jonasson等纳入3653名60-84岁老年人，无论是否有久坐习惯，中重度的运动均可减少老年人肌少症的发生。因此，建议制定长期的锻炼计划，每周至少3次，每次最少持续30min，坚持6个月以上的抗阻运动可能有效预防并治疗肌少症。目前肌少症常用的抗阻运动手段主要包括举重、仰卧起坐、直腿抬高训练、板凳深蹲、弹力带等多种形式。有氧运动是指在氧气充分供应的条件下进行的韵律性的运动，有氧运动主要通过增强胰岛素信号通路敏感性进而促进健康线粒体和骨骼肌细胞蛋白合成，从而起到锻炼心肺功能，增强肌肉力量和耐力，运动时间每天30min左右，每周3次，坚持5个月以上能明显改善肌少症及预后。常见的有氧运动包括步行、快走、慢跑、踏车运动、太极拳、保健操等多种方式。Mason等的研究中，老年女性每周进行3-4次自行车有氧运动，每次20-45min，12周后老年女性股四头肌肌肉体积增加12%，膝伸肌功率增加了55%，提示有氧运动可改善肌肉功能。相较抗阻运动，有氧运动更加简单易行，在老年人群中具有更高的依从性，因而其干预效果较为理想。日常生活中，尽量减少静坐、卧床，增加日常活动量，如园艺、旅游、家务劳动、购物、爬楼梯等，对于肌少症患者可以起到锻炼肢体力量的作用。营养不良也是肌少症发生的重要原因之一，老年人由于消化功能减退、吸收减少，导致蛋白质等多种营养元素的摄入减少，从而直接或间接导致肌少症的发生。因此，营养干预是老年人肌少症防治的重要组成部分。目前，对于肌少症的营养干预，多推荐的有蛋白质、维生素D、ω-3脂肪酸、β-羟基β-甲基丁酸等。通过摄入蛋白质可提高血中氨基酸含量，从而刺激骨骼肌蛋白质的合成。Genaro等的研究中，1.2g·kg-1·d-1的蛋白质摄入可显著增加老年女性的肌肉质量。来自北美、欧洲等8个国家的随机双盲多中心研究结果表明，老年人给予24周的高蛋白饮食（20g蛋白质，499U维生素D3，1.5gCaβ-羟基β-甲基丁酸）可以显著提高老年肌少症患者的肌力和肌肉功能。同样，Aleman-Mateo等的一项随机对照单盲研究结果显示，日常饮食中加入210g乳酪并维持12周后，老年人群的肌肉质量和肌肉功能均显著提升。乳清蛋白作为一种高消化、高吸收、高氨基酸含量的蛋白质，对肌肉蛋白合成的刺激作用尤为明显。我国营养学会专家共识推荐老年人蛋白质摄入量最好维持在1.0-1.5g·kg-1·d-1，优质蛋白的比例应达到50%。维生素D是重要的钙磷代谢调节因子，对于骨骼健康及肌肉功能的维持具有直接影响。随增龄人体肌肉组织中的维生素D受体表达逐渐减少，导致肌肉蛋白质合成减少。因此，补充维生素D有利于刺激基因表达，促进肌肉蛋白质的合成，从而增强肌力及平衡力。对于肌少症患者，我国目前的推荐补充剂量为15-20μg/d（600-800U/d）。ω-3脂肪酸、肌酸、β-羟基-β-甲基丁酸等可能对老年人肌少症的预防有积极作用。研究结果显示，ω-3脂肪酸补充可减少线粒体活性氧的生成，增加老年人运动后骨骼肌蛋白质合成；适当补充肌酸化合物，可增加蛋白质的合成、增强糖原储备和肌力，减少剧烈活动后的细胞损伤和炎症反应。多项研究结果证实，运动联合营养补充是肌少症康复的最佳选择。运动联合营养干预对于肌肉蛋白质的合成、肌肉细胞增殖、分化具有促进作用，可显著延缓肌肉衰退。Maltais等对117例平均年龄82.8岁的老年人进行长达6个月的蛋白质补充和抗阻运动，结果提示抗阻运动联合营养补充对于老年人群的肌肉功能有提升效应。Kim等对130例60岁及以上老年女性进行3个月的氨基酸补充和2次/周的锻炼，氨基酸补充结合规律的锻炼可提高骨骼肌量和肌力的效应。Bunout等给予维生素D和运动训练9个月，结果显示可改善老年人下肢肌量和肌肉功能。Suzana等对老年人进行12周运动联合蛋白质干预，提升下肢肌量和肌力的效果优于单纯运动或营养干预的老年人。肌少症目前尚无特异性药物，多集中在性激素、生长激素、血管紧张素转化酶抑制剂、β肾上腺受体激动剂等促肌肉蛋白合成激素与调节蛋白质代谢方面，但效果不理想。综上所述，老年人肌少症的康复治疗目前仍处于初步探索阶段，虽然已经证实有多种可行有效的运动、营养及药物手段，但是关于其运动形式、时间、营养摄入量、摄入方式等问题仍有待进一步探讨。因此，关于老年肌少症的康复，应通过康复前的综合评估，以制定科学、合理的康复管理模式。
注：本文来源于中华老年医学杂志，2022,41(6) : 647-650，内容仅供参考。
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