压疮产生的原因主要由以下三大因素引起：

内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。

外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。

诱发因素：坐卧的姿势  移动病人的技术  大小便失禁等。

具体原因：

1、长期卧床或坐轮椅，造成局部受压。

2、石膏绷带和夹板使用不当，夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑。

3、老年人皮肤弹性下降，抵抗力下降，易发生压疮。

4、皮肤干燥，角质脱落，引起渣屑过多，对皮肤造成刺激。

5、皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍。

6、全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍。

7、疾病影响，如晚期糖尿病老年人，四肢皮肤水肿，组织间液外渗，使皮肤脆弱。

8、不合理使用康复器材造成的局部组织缺血。

9、护理不当等原因，包括但不限于：

①房间湿度超过60%，导致老年人皮肤潮湿，抵抗力下降；

②老年人床铺被褥不平整或床单不干净；

③老年人大小便后没有及时更换衣服、垫子、被褥等；

④被褥晾晒时间短，衣物潮湿；

⑤卧床老年人未及时翻身并变换体位或按摩不足；

⑥搬动老年人时粗暴拉扯。

1、根据老年人不同的卧位，重点查看骨突出和受压部位的皮肤情况。如有无潮湿、压红，压红消退时间，以及水泡、破溃、感染等。

2、压疮的易发人群和易发部位：

（1）多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床老年人；

（2）压疮发生在长期受压和缺乏脂肪组织、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处。不同的体位发生的部位各有不同。

仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟。

侧卧位：耳部、肩锁关节、肋骨、大转子、膝关节外侧、外踝、

俯卧位：面部、耳部、肩部、乳房、膝关节、足尖。

坐位：肘关节、臀部。

3、了解老年人皮肤营养状况。如皮肤弹性、颜色、温度、感觉等。

4、了解老年人躯体活动能力。如有无肢体活动障碍、意识状态。

5、了解老年人全身状态。如有无发热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、年老体弱、大小便失禁、水肿等，上述状态是老年人发生压疮的高危因素。

从头到脚皮肤检查流程：

1.头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）

2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）

3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）

4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）

5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）

从头到脚皮肤检查方法：

一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）

二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）

三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）

四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）

五录（记录于专用表格上）

1、压疮评估流程：

第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者；

第二步：选择Braden计分表评估；

第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估；

第四步：统计总分，判断压疮危险因素；

第五步：根据不同危险程度处理。

2、判定标准

15~18分：        轻度危险

13~14分：        中度危险

10~12分以下： 高度危险

9分以下：         极度危险

最高分为23分  最低分6分

当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时，90%-100%可能发生压疮。

3、压疮评估时机

首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤有无压疮，入院时高危患者评估率达100%。

再次评估:高危患者以后24~48h评估1次，病情变化时随时评估，危重患者每班检查皮肤。

I级 淤血红润期

即压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆行改变，主要及时去除诱因，就可恢复。即皮肤变红的部位，压之褪色。

II级 炎性侵润期

红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外侵润、变硬、受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。即皮肤发紫的部位，压之不褪色。

III 浅度溃疡期

水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面、有浅黄渗出液，感染后有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。

IV坏死溃疡期

坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。体温每升高1℃，组织代谢的氧需求量增加13%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。

1、身体受压部位有效减压

评估压疮危险因素，降低身体与接触表面的压力、避免骨突出处受压  （ 每1-2小时翻身一次、轮流充气床垫、小垫子、小枕头。不建议使用橡胶气圈。）建议15-30度角平侧卧位。

对于长期卧床的老年人，可使用交替式充气床垫(褥疮垫)，使身体受压部位交替着力，从而延长翻身间隔时间，一般情况下每4小时翻身一次。床头低于30度角，尽量避免半坐卧位。

长期卧床的老年人也可使用楔形海绵垫垫于老年人腰背部，使老年人身体偏向一侧，与床铺呈30度角，2小时轮换至另一侧 。将身体置于特殊位置支撑身体不移动或滑动 （用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低）。

关节骨突出部位的压疮预防，可采用在一侧肢体两关节之间肌肉丰富的部位加垫软枕的方法。

坐位时身体的重量集中在较小的支撑面上，很容易发生压疮，轮椅座位上需增加4~5厘米厚的海绵垫，并且每15分钟抬起身体一次，变换身体着力点。骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

2、保持皮肤清洁

每日用温水清洗皮肤，保持清洁。大小便后清洗局部。清洗时不要应用刺激性大的碱性肥皂，可用清水或弱酸性的沐浴露，最好采用冲洗的方法，不要用力揉搓。

3、加强护肤柔润度

保持皮肤清洁、光滑、干爽。清洗后皮肤可涂擦润肤乳液预防干燥。皮肤有较好的柔润度可抵御摩擦力和压力。清洁后的皮肤不要使用粉剂，避免出汗后堵塞毛孔。

4、加强营养

每日进食新鲜有营养的食物，注意给与高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症，可增加机体以及皮肤的抵抗力。

5、勤更换内衣及被褥

卧床老年人应选择棉质、柔软、宽松的内衣穿着，吸汗且不刺激皮肤。内衣被褥要每周更换，一旦潮湿应立即更换。要保持床铺清洁、干燥、平整。

环境准备：环境整洁，温湿度适宜。

护理员准备：护理员衣着整齐，洗净并温暖双手。

老年人准备：老年人平卧于床上。

物品准备：软枕数个、脸盆(盛装50℃温水) 1个、毛巾1条、记录单、笔，必要时备床挡。

2、沟通

评估老年人营养状态，以及身体受压部位皮肤情况。向老年人解释操作方法，以取得配合。

3、协助侧卧

（1）护理员将手伸进盖被内轻握老年人近侧手臂放于近侧枕边，远侧手臂放于胸前。在盖被内将远侧下肢搭在近侧下肢上。护理员双手分别扶住老年人的肩和髋部向近侧翻转，使老年人呈侧卧位。双手环抱住老年人的臀部移至床中线位置；

（2）在老年人胸前放置软枕，上侧手臂搭于软枕上。上侧小腿中部垫软枕。保持体位稳定舒适；

（3）掀开老年人背部盖被，检查背臀部皮肤情况；

（4）护理员用温热毛巾擦拭老年人背臀，拉平上衣。用软枕支撑背部，盖好盖被。

4、整理床铺

整理床铺。必要时加装床挡。

5、记录

护理员洗净双手，进行记录。记录内容包括翻身时间、体位、皮肤情况(潮湿、压红，压红消退时间，水泡、破溃、感染等)。发现异常及时报告。

6、注意事项

翻身时应将老年人抬起，避免拖、拉、推等动作，以免挫伤皮肤。

卧床老年人，一般情况下2小时翻身1次，必要时1小时翻身1次。

记录准确、全面。

压疮护理用品，是预防压疮，减轻护理人员的好帮手。

1、压疮垫

压疮垫可直接平铺于老年人的床单位上，床垫表面波动起伏，垫上许多微孔喷射气流，具有通风换气、转移身体受力点的作用，从而有效预防压疮。

2、楔形垫、软枕

楔形垫、软枕支撑身体不同部位，避免骨隆突部位长期受压。

3、透明膜

在皮肤消毒后，可直接将透明膜贴于易发生压疮的部位，保持湿润环境和适宜温度，防菌防水，调节局部氧张力，避免压疮发生。