各长期护理保险试点政策特色总结
时间：2023-08-04
无锡养老院、无锡护理院、无锡康复院、无锡敬老院-无锡怡和颐养院2023年8月4日讯 我国幅员辽阔，各地从地理位置、经济水平到文化再到生活方式有着千差万别，长护险的服务供给以及失能老人的照护诉求各地试点期间也在探索因地适宜的特色模式。本文对首批15个试点城市的84项长期护理保险政策文件进行文本分析。根据开展长期护理保险工作的具体内容，从覆盖范围、运行模式、筹资机制、服务形式、待遇标准等方面分析各个试点城市长期护理保险试点制度的差异，总结各地长期护理保险试点政策特色。覆盖范围即长期护理保险的参保对象，覆盖范围的大小可反映各试点城市长期护理保险工作的开展程度及参保对象的数量。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见指导意见》建议长期护理保险在试点阶段原则上要覆盖城镇职工基本医疗保险参保人员，试点城市根据各地实际情况确立自己的覆盖范围。目前，我国15个长期护理保险试点城市的参保对象主要有三类，分别是城镇职工基本医疗保险参保人、城镇居民基本医疗保险参保人、城乡居民基本医疗保险参保人。在15个试点城市中，较多城市实行参保对象单覆盖和参保对象全覆盖，参保对象单覆盖是指参保对象只包括城镇职工基本医疗保险参保人，在15个试点城市中主要有齐齐哈尔市、安庆市、上饶市、成都市、重庆市、宁波市、承德市、广州市8个城市采取该种模式；参保对象全覆盖是指参保对象包含城镇职工基本医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险参保人，即覆盖了该地区所有参加了基本医疗保险的人员，主要有上海市、青岛市、南通市、苏州市、荆门市、石河子市6个城市实现了参保对象全覆盖。较少城市实行参保对象双覆盖，即参保对象包括城镇职工基本医疗保险参保人和城镇居民基本医疗保险参保人，仅有长春市实行该模式。值得注意的是，上海市对城乡居民医保参保者的年龄进行了限制，其参保对象仅为60岁及以上的城乡居民医保参保者。各试点城市参保对象的差异比较如下表所示。从表中可以看出，在15个长期护理保险试点城市中，参保对象实行全覆盖的城市数量仅为7个，这表明我国长期护理保险在覆盖对象上任重而道远，未来，各试点城市也将扩大长期护理保险参保对象范围，逐渐实现全覆盖。一般来说，长期护理保险运行模式主要有两种，第一种是社会性长期护理保险模式，第二种是商业性长期护理保险模式。其中社会性长期护理保险模式是指由国家出台相关政策和法律法规，强制居民个人购买，以此来缓解社会失能人员照料问题的一种保险制度。商业性长期护理保险模式是指由商业保险公司承保，居民个人可根据自身需求来自愿选择是否投保，国家或社会不进行强制实施和干涉的一种保险制度。我国长期护理保险试点工作具有特殊性，需因势利导，国家人力资源和社会保障部提出我国长期护理保险试点工作应遵循以人为本、责任分担、因地制宜、机制创新和统筹协调的基本原则，其运行模式的选择同样也应遵循该原则，选择能促进各地长期护理保险试点工作顺利开展的运行模式。从我国15个长期护理保险试点城市所选择的运行模式来看，目前，我国长期护理保险运行模式主要有两种：第一种是政府主导的社会性长期护理保险模式，在该种运行模式下，以政府直接参与为主，长期护理保险的实施与经办均由政府独立完成，而不依靠其他专业的保险机构，如商业保险公司等。其以基本医疗保险为基础，强制要求城镇职工基本医疗保险的参保人、城乡居民基本医疗保险的参保人同时加入长期护理保险。在15个长期护理保险试点城市中，采用此种运行模式的城市较多，长春市、齐齐哈尔市、广州市等12个试点城市的运行模式均为社会性长期护理保险模式，此种长期护理保险模式充分立足于我国各试点地区的实际情况，具有较强的社会互助性，覆盖人群多、覆盖范围广，能使更多的失能人员得到更好的照料，符合我国长期护理保险发展的需要，同时也能较好地推动我国长期护理保险试点工作的顺利开展。第二种是政府间接参与，政府采用通过招标或者购买商业保险机构服务的方式，选择最合适的商业保险机构参与经办、实施，政府进行管理的模式。这种模式能充分利用商业保险公司专业的经办制度和管理服务经验，提高长期护理保险制度实施效率，减轻政府压力。在15个长期护理保险试点城市中，选择此种运行模式的城市较少，只有承德市、成都市、上饶市3个试点城市。我国各试点城市运行模式差异比较如下4所示。筹资机制是长期护理保险试点工作中不可或缺的一部分，是能有效筹集长期护理保险资金的机制，其内容包括筹资渠道、筹资形式和筹资标准。各个试点城市的筹资机制各不相同，其可根据本地区的实际情况，制定出符合开展长期护理保险试点工作的筹资机制。筹资渠道是长期护理保险资金的主要来源和可靠保障，筹资包括两种渠道，分别是单一渠道和多元渠道。单一渠道是指长期护理保险资金的筹集方式只有唯一一种渠道来源，其主要是依据长期护理保险跟从基本医疗保险的原则，以基本医疗保险基金为依托，其资金来源主要从职工基本或居民医疗保险的缴纳基金中划拨，即个人和单位无须额外缴费；多元渠道是指长期护理保险资金的筹集方式有两种或两种以上的渠道来源，各试点城市可分别根据其实际情况在个人缴费、用人单位缴费、医保基金划转和财政补贴等筹资渠道进行相应的组合或配合。我国15个试点城市筹资渠道情况如下表所示。可以看出，大多数城市的筹资渠道属于多元渠道，如承德市、齐齐哈尔市等11个城市，采取多元渠道的筹资方式既能在一定程度上缓解政府的财政压力，也能更有效地筹集资金，此外，多元化的筹资渠道能够确保长期护理保险试点工作得以健康平稳运行。单一渠道的资金主要来源于医保基金，其中只有4个城市的筹资渠道属于单一渠道，包括上海市、广州市、宁波市、长春市，此种筹资渠道主要依赖于医保基金，缺乏多样性，会影响长期护理保险工作的可持续性和稳定性。在我国15个长期护理保险试点城市中，共有三种筹资形式：定额筹资、比例筹资、混合筹资。定额筹资是指每人每年所需缴纳的金额是固定不变的，目前，在我国15个试点城市中，定额筹资的金额在30~150元，定额筹资是我国各试点城市所采用的主要筹资方式，共有8个城市使用该种筹资方式，如广州市、重庆市、南通市等。比例筹资是指每人每年所需缴纳的金额主要根据参保人员上年度工资总额、人均可支配收入或基本医疗保险基数而定，一般是采用比例的方式缴纳费用，如上海市、承德市等。混合筹资是指定额筹资和比例筹资混合的一种筹资方式，使用何种筹资方式则取决于参保对象，对于不同的参保对象可使用不同的筹资方式和筹资标准，如青岛市、长春市使用的筹资形式为混合筹资。目前，我国长期护理保险的筹资水平会受到各试点城市的经济社会发展水平、长期护理保险的保障范围和程度等多种因素的影响，而且各试点城市均将重症失能老年人作为主要的护理对象，因此在试点期间长期护理保险的筹资水平偏低，我国试点城市长期护理保险定额筹资的金额仅为30~150元，医保基金划转、财政补助、个人账户划转的比例也都不高于0.5%。机构护理涵盖医疗机构专护、医养机构护理、养老机构，以及定点或者非定点但符合进入资质的护理机构等。居家照护包括自主护理和专业人员上门护理，其中自主护理指具有照护能力的家属、亲戚、邻居等提供的照护。试点的15个城市中，青岛市、承德市、南通市、荆门市、石河子市5个城市的服务形式划分较为细致，其中青岛市几乎涵盖了现有的所有形式。上海市等13个试点城市有专业人员上门护理，是服务形式里运用最为广泛的方式。长春市、南通市、苏州市等12个试点城市有养老机构护理形式。宁波市、安庆市、上饶市等11个城市有住院医疗护理形式，说明长期护理保险制度在很大程度上仍依赖机构护理。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见指导意见》指出，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，以评定表作为评定依据，只有通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。部分地区还规定必须不少于6个月的治疗或长期卧床不起，即现阶段各地长期护理保险给付对象主要是重度失能人员，而半失能、罹患慢性病等中度或轻度需护理者，甚至非老年失能者则被排除在了制度之外。仅广州市、上海市适当放宽了给付条件，兼顾了非重度需护理人员，但上海市只针对老年人群，非老年失能者被排除在福利之外。另外，广州市将基本生活照料和医疗护理进行了严格的区分，明确了享受不同给付待遇的具体条件。从支付形式来看，各试点地区或是按比例支付，或是定额支付。其中按比例支付的地区较多，包括承德市、长春市、齐齐哈尔市、上海市、安庆市、广州市、成都市、石河子市、南通市、荆门市等10个城市，并且这些城市几乎都设置了支付限额，上海市在居家护理的支付上虽无支付限额，但在服务次数和服务时间上进行了限定。除此之外，成都市的长期护理保险政策规定长护险缴费累计15年后，缴费每增加2年，支付标准提高1%，报销比例具有一定的弹性增长空间，这种设计既有助于控制当前长护险基金的支出也能够激励参保人持续增加缴费年限，值得其他地区学习。而定额支付的地区少，仅有青岛市、苏州市、宁波市、上饶市、重庆市5个城市，且支付额各不相同，这与筹资水平、当地经济发展水平密切相关。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见指导意见》指出，长护险基金支付水平总体控制在70%左右。从具体落实情况上看，青岛市各种服务形式的报销比例设置均比较高，职工医保基金支付均达90%。上海市的居家护理方式可报销90%。其余地区的各种护理方式的报销比例虽然也在70%及其以上，但支付限额大多较低，如齐齐哈尔市，报销限额为20元/人·天。按定额支付的地区中，除了荆门的支付额度高一些，其他5个城市的定额标准均不超过50元/人·天。从各试点城市对比来看，首先是报销额差异较大，其中以青岛医疗护理额度最高，为170元/人·天。以南通养老服务机构中度失能人员的额度最低，为中度失能8元/人·天。不同服务形式下的支付水平存在差异。大部分地区机构护理的支付水平高于居家护理。居家护理的支付水平高于机构护理的地区仅有上海市、苏州市、荆门市、广州市、成都市，可以看出这5个城市更鼓励同时也有基金支持居家护理。
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