“一床难求”与“半数空置”——养老机构入住率差异研究
时间：2023-03-08
无锡养老院、无锡护理院、无锡康复院、无锡敬老院-无锡怡和颐养院2023年3月8日讯 据第七次全国人口普查数据显示，我国65岁以上老年人占比13.5％，总数约1.9亿，养老服务需求巨大，养老机构床位供不应求。在这种情况下，为何养老机构还出现入住率低，“一床难求”与“高空置率”并存的现象？
本文以广州市为例，基于96家养老机构的数据，以及36家养老机构的负责人，3位政府相关部门管理者的深度访谈资料，综合呈现了政府、养老机构、老人三者的互动过程，从规划、选址、运营三个阶段详细剖析政府、养老机构和公众之间的互动逻辑，以期对养老机构“一床难求”与“高空置率”并存的入住率悖论加以解释。规划阶段：以完成任务为目标的快速扩张与对老年人需求的忽视在当前财政约束以及政治晋升激励之下，下级政府对于养老服务的建设，始终都是以完成上级任务为目标。养老服务属于前期投入较大、短期难见绩效的公共服务项目，加上官员任期的短期化、政治任务的临时化等影响因素，使得地方政府在推动养老服务业的发展过程中习惯于照搬中央指标，以完成上级下发的养老服务供给数量任务为目标，而对公众需求和养老服务市场的长期发展缺少行动激励。政府在各类养老事业规划中，都设定了数字目标。由表2可知，自2001年至2017年，不论是中央的政策还是广州市的养老事业相关发展规划，在养老机构发展方面，目标的陈述主要有“床位数每千名老人达到××张”“福利机构总床位数达到××张”“新增床位达到××张”，无一例外地强调床位的覆盖率以及床位总数的增长。以床位数量的增长为目标有两方面的好处。一方面，在养老机构建设的前期，便于发展任务的确定和资源分配。另一方面，在养老机构建成之后，床位数则是相关政府部门可测量的绩效。追求床位数量的增长是必要的，但缺乏对公众需求的回应，导致供需结构性失衡是导致入住率悖论的重要原因。2. 养老机构：盲目的快速扩张，缺乏理性的市场调研在社会需求不断增加以及政府的支持之下，养老行业逐渐成为朝阳产业，受到越来越多社会资本的青睐。由于政府规划以及地方政府都将养老机构床位增长作为主要的发展目标，资本趋利的盲目性让很多养老机构的申办人在未经深入调研的情况下，就急于进入市场，结果导致供给与需求的不匹配，其表现就是“空置率”较高的问题。另外，许多民办养老机构定位中高端市场，其最终提供的服务与整个市场的需求匹配度不高，导致出现了较高的“空置率”。在养老机构规划过程中，老年人的需求没有被纳入充分考量。一方面，由于老年人的需求本身比较复杂，且是动态变化的，其需求特征的描述和预测往往难度大、成本高，因此，不论是养老机构还是政府部门，往往难以将其纳入决策考量。另一方面，老年人入住养老机构很大一部分原因是家庭（也即老年人的子女）无法为老年人提供生活照料，而这与中国的传统文化以及老年人本身对子女关怀的期待恰恰是相悖的。因此，老年人的子女常常会困于这个矛盾中，无法为老年人的需求发声。由于缺乏对老年人诉求的直接获得渠道，养老机构在规划阶段就与老年人的需求脱节。在整个养老机构的规划中，老年人始终是一个被动的“局外人”角色，其需求无法被政府和养老机构知道。养老机构在规划阶段与老年人需求之间的脱节，是养老机构供需结构性失衡的重要原因，其直接表现就是养老机构床位的“高空置率”和“一床难求”。通过这一阶段的分析可以发现，政府以完成任务为目标的行政逻辑、社会资本的盲目涌入和对老年人需求的忽视是造成民办养老机构入住率过低的重要原因。政府在政治晋升激励之下，遵循以完成任务为目标的行政逻辑。这使得养老机构的数量在一定时间内得以快速扩张，但养老机构的长期发展以及供需结构则被政府忽视。在政策的“东风”之下，大量社会资本涌入，表面上顺应了政府对养老机构数量扩张的主张，但由于缺乏市场调研，出现了定位不准确等问题，实际上加剧了供给方与需求方的结构失衡。老年人由于自身的原因，其需求的表达受到限制，不能有力发声，使得政府以及社会资本力量对其需求无法有效捕捉并加以重视。这导致的后果就是大量养老机构尤其是民办养老机构与老年人的需求并不匹配，直接表现为养老机构的“高空置率”和“一床难求”同时存在的局面。养老机构建设场所的获得主要有两种途径：一种是获得国土部门的新地块建设养老机构；另一种是将原有的建筑或场所改造成养老机构。在现有的土地资源条件下，这两种获得途径造成了养老机构空间布局的郊区化。养老机构的建设场所在宏观布局上并未遵从老年人数量的客观分布。总体而言，很多城市老年人分布呈现由中心城区向郊区递减的趋势，因而养老机构的运营场所的选择也应该基于老年人的需求呈现由中心城区向郊区递减的趋势。但在现实中，由于我国的城镇化过程中形成了特有的“土地货币化”现象，中心城区的土地往往租值高昂，加之中心城区的储备土地原本有限，因而政府并没有动力将中心城区的土地开发成为经济效益低的养老机构。另外，养老服务主要采用行政发包的方式让地方政府承担，中央政府出资比例很低，因此，在财政约束之下，政府只将少部分的土地规划为养老用地，鼓励养老机构将中心城区的其他功能用地改造成为养老用地，并优先满足公办养老机构。总体而言，中心城区的土地用作养老用地的数量非常有限，因此出现了养老机构郊区化的现象，这与老年人数量的客观分布刚好是反的。由此便形成了养老机构郊区化的趋势，此种趋势加剧了养老机构主城区“一床难求”和郊区“高空置率”的矛盾现状。养老机构在运营场所的选择上往往从需求和土地价值两个角度出发去考虑。首先，从需求的角度来讲。养老机构作为服务业，受到交通位置、周边医疗资源以及人口的影响较大。拥有优越的交通条件、优质的医疗资源且人口密集的地方，往往是养老机构的最佳选址。但是由于中心城区的土地资源紧张，基本上不可能有新的地用来开发养老机构。而为了回应需求，只能在中心城区寻觅合适的厂房等废弃场地改造成为养老机构。这类养老机构因为地理位置优越，且能够与医院形成较好的合作关系，设施设备较新，往往入住率非常高。但这种情况需要非常难得的机会和运气，依然属于少数，养老机构的巨大需求只靠几个废弃厂房，远远无法满足。其次，从土地价值的角度来讲。许多养老机构在政府床位数补贴这一逻辑之下，倾向于建设容纳更多床位的设施。一方面，对于很多民办养老机构来说，房租是相当大的一部分成本。中心城区无地，房租较贵，再加上大规模床位设施的建设需要，因此会倾向于选址在郊区。另一方面，有部分背靠大资本力量的养老机构看重的是土地的升值空间。随着城市的进一步扩张，土地资源变得越来越稀缺，因此大量的社会资本涌入土地市场，借着兴建养老机构的政策“东风”，进行资本圈地。民办养老机构的郊区化进一步加剧了民办养老机构“高空置率”的问题。在综合考虑需求、租金压力及土地升值空间等因素之后，养老机构倾向于建立在近郊的交通位置相对便利的地区。虽然近年来近郊新建了大量规模庞大的民办养老机构，使得在养老机构的分布上，中心城区与近郊养老机构数量相差无几，但在总床位数量上，近郊的床位数量远远超过中心城区。考虑到老年人的分布和需求，大量郊区的民办养老机构床位缺少市场，进一步加剧了民办郊区养老机构“高空置率”的问题。一是家庭关怀。老年人随着年龄的增长以及身体机能的下降，对于家庭关怀等的情感需求更加强烈。而养老服务机构会将老年人与原有的家庭关系和社会关系相隔离，因此在养老机构的选择上，老年人必然优先选择离家近或者离子女家近的养老机构，以方便子女探望。二是医疗条件。随着年龄的增长，老年人的身体机能等各个方面逐渐下降，对医疗服务的需求不断增加，医疗条件就成了老年人选择养老机构的重要因素，而自由活动能力的逐渐下降限制了老年人可选择养老机构的范围。因此，越是周边有大医院的养老机构，就越受到老年人的青睐。因此主城区的养老机构的入住率相对较高，郊区的养老机构入住率相对较低。基础设施相对较弱的民办郊区养老机构入住率更低，出现半数空置的“高空置率”现象。三是交通条件。交通条件是家庭照料和医疗资源的延伸考虑。首先，养老机构交通便利，便于老年人子女探望和维系老年人原有的社会关系。其次，交通条件便利也便于获得其他的资源，尤其是医疗资源。由此，中心城区的老年人更愿意留在中心城区的养老机构，而郊区的养老机构则往往是多方权衡之下的选择。通过这一阶段的分析可以发现，政府的宏观规划、养老机构租金成本、资本圈地和老年人的位置偏好是造成民办郊区养老机构高空置率的重要原因。首先，在宏观上，政府因为中心城区土地资源紧张以及城市扩张的需要，对于养老机构选址的宏观布局是逐渐向郊区扩展。与此同时，养老机构尤其是民办养老机构，由于租金、土地升值的空间等因素，扩张更加趋于郊区化。而老年人的分布是由中心城区向郊区递减的，由此便形成了养老机构的需求与供给空间分布上的结构性失衡。其次，在微观上，老年人在选择养老机构时，考虑到家庭、医疗等资源，更愿意就近入住，城区的老年人更愿意选择城区养老机构，这就进一步固化了养老机构供给与需求之间的空间矛盾，而其直接表现便是民办郊区的养老机构床位空置率高，而公办城区养老机构的床位“一床难求”。运营阶段：“补贴少-收费高-入住率低-补贴少”恶性循环作为供给主体之一，政府部门为更好地推动市场，制定了一系列扶持政策，包括建设补贴、床位补贴、税收优惠和土地优先使用政策等，但由于财政约束以及官员激励机制，扶持政策在具体操作过程中，未在公办和民办养老机构间达到平衡。政府对公办和民办资源分配的差异导致养老机构在收费、设施设备方面的差异而进一步影响了养老机构的入住率。在养老机构的运营过程中，政府的资源倾斜差异非常明显。政府在介入养老机构的运营过程中，遵循“打造亮点”的行为逻辑，而这一亮点便是公办事业单位性质的养老机构。养老机构服务本身是一项消耗高额财政资源的社会福利性服务，在提供的过程中，极少考虑效率因素，成本高昂，因此政府并没有强大的动力直接大规模增加公办事业单位性质的养老机构，而是在有限的资源下积极地“打造亮点”。“打造亮点”耗费了有限的资源，使得政府没有余力增加公办养老机构的数量，由此公办事业单位性质的养老机构数量和床位数量上占比都非常小。其次，民办养老机构补贴逻辑存在“补强不补弱”“获得难度大”等问题。近年来，民办养老机构的数量和规模大大增加，政府对民办养老机构运营的补贴类目和补贴额度也不断增加，但是这些补贴却并没有有效降低养老机构的运营压力。一方面，政府的补贴“补强不补弱”。现有的额度较大的一次性补贴有“医养结合补贴”和“星级评定补贴”。以“医养结合补贴”为例，这一补贴意在促进养老机构医疗资源与养老资源的有效结合。但其补贴的前提是需要养老机构能够提供一定的医疗服务，甚至是开办医疗点。为此养老机构需要购置相当规格的医疗设备并招募医生，这对于本就利润微薄，尤其是没有资本介入的养老机构来说基本无力投资。因此，这一“补强不补弱”的补贴反而增加了养老机构的运营压力。另一方面，政府利用补贴资源提高了养老机构的运营门槛，加大了养老机构获得补贴的难度。政府的运营补贴是民办养老机构所能获得的主要补贴，然而在补贴的发放要求和发放对象上都存在诸多限制。在补贴发放要求上，该补贴要求养老机构获得养老机构运营许可证。而在2017年的“三证合一”改革中，养老机构原有的证件被迫失效，需要重新申请。与此同时，政府对养老机构的建筑面积、消防设备等软硬件都作了新的规定，养老机构如若没有达到这些标准，则无法获得运营许可证。实际的调查发现，有20多家养老机构没有获得运营许可证，这就导致很多民办养老机构无法拿到运营补贴。民办养老机构获得补贴难度大还体现在“新增床位补贴”这个一次性补贴上。以广州为例，“新增床位补贴”的发放要求新开办的养老机构的入住率达到30％以上方可申请。但由于大量新开办的养老机构只能布局在郊区，设施设备不完善、知名度低、交通位置偏远等一系列的因素导致其短期内的入住率基本上难以达到30％，由此，郊区新增的民办养老机构基本上难以获得这一补贴。由于政府的资源倾斜，不同性质的养老机构的运营成本差别巨大。养老机构的运营成本主要有三个方面：一是运营场所的租金，二是老年人的吃穿用度消耗，三是工作人员的工资开销，各占1/3左右。对于公办事业单位性质的养老机构而言，一方面，其运营场所由政府提供，大大降低了成本；另一方面，在“打造亮点”逻辑的驱动下，吸引了大量的资源，在优惠力度、管理规范、服务质量以及设施设备等各个方面都具有其他养老机构所没有的优势，因此其价格远远低于市场价格。对于民办非营利养老机构和民办工商登记的养老机构而言，运营场所的租金（或前期的土地购买费用）成本高昂，加之政府补贴的门槛高，获得难度大，承担了巨大的运营压力，因而民办养老机构的收费普遍要高于公办事业单位性质的养老机构。尤其是新增的民办养老机构，由于前期的投入规模巨大，政府的补贴效力低，加收巨额的诸如“赞助费”“一次性购置费”等名目的一次性收费也已经成为了解决资金压力的普遍途径。政府财政资源的倾斜，导致了养老机构收费的差异。由于政府财政资源向公办倾斜，自然而然地形成了公办事业单位养老机构收费低、条件好，民办养老机构收费高的格局。费用是老年人选择养老机构的首要考虑因素之一。我国老年人的整体收入水平不高，养老服务的支付能力有限。而老年人作为一个收入逐渐衰减的群体，随着年龄的增长，医疗和照护消费逐渐增加，在现有的收入水平下，支付能力非常有限，所以一般不会选择收费高于自身支付能力的养老机构。老年人支付能力低是养老机构入住率悖论的重要因素。需求方面，老年人由于自身支付能力较低，因此对中等或较低价格的养老机构需求量大，而对较高价格的养老机构的需求量少。供给方面，价格较低的公办事业单位性质养老机构和非营利性养老机构的数量较少，价格高的民办工商登记的养老机构数量多。由此形成了服务层次和需求层次的不匹配问题，中等或中等偏下价格的公办养老机构供不应求，较高价格的民办养老机构则入住率低、空置率高，形成“一床难求”和“半数空置”的矛盾现象。通过这一阶段的分析，可以发现政府补贴的不均衡、养老机构运营成本差异大和老年人支付能力低是造成公办和民办养老机构入住率悖论的重要原因。政府对于民办养老机构的各种补贴门槛高，导致很多民办养老机构无法获得相应补贴。为了弥补开支，民办养老机构只能提高费用，减少优质服务供给，而费用的提高以及有限的优质服务导致来入住的老年人更少。在现行补贴制度下，较低的入住率使得民办养老机构获得补贴的难度更大，这使得民办养老机构能提供的优质服务更为有限，更加吸引不到老年人，形成“补贴少-收费高-入住率低-补贴少”这一恶性循环。与之相对的是，获得更多政府补贴和兜底的公办养老机构能以更低的价格，提供更优质的服务，进而吸引到更多老年人，形成“补贴高-收费低-入住率高-补贴高”的良性循环。因此导致民办养老机构的入住率较低，公办养老机构入住率较高，“一床难求”和“高空置率”的悖论现象由此产生。总的来说，“一床难求”与“半数空置”的巨大差异，主要由以下三方面造成的：第一，在养老机构规划阶段，政府完成任务的行政逻辑、社会资本的盲目涌入和对老年人需求的忽视所造成的结构性供需失衡是民办养老机构入住率较低的重要原因。第二，在养老机构选址阶段，政府的宏观布局、养老机构租金成本、资本功利圈地和老年人的位置偏好是造成民办郊区养老机构空置率高的重要原因。第三，在养老机构运营阶段，政府补贴的不均衡、民办养老机构运营成本高和老年人支付能力低是造成公办和民办养老机构入住率差异过大的重要原因。
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